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Text File  |  1998-12-11  |  1KB  |  66 lines
  1. Registration form for Nico's Commander
  2. --------------------------------------
  3.  
  4. Complete the form and fax or mail it to:
  5.  
  6. ShareIt! - Reimold & Schumann Internet Services GbR
  7. Habsburgerring 3 
  8. D-50674 Koeln 
  9. Germany 
  10.  
  11. Phone:   +49-221-2407279 
  12. Fax:     +49-221-2407278
  13. E-Mail:  register@shareit.com
  14.  
  15.  
  16. Program No.: 100532
  17.  
  18. Last name: ___________________________________
  19.  
  20. First name: ____________________________________
  21.  
  22. Company: ____________________________________
  23.  
  24. Street and #: ______________________________________
  25.  
  26. City, State, postal code: ________________________________
  27.  
  28. Country: _______________________________________
  29.  
  30. Phone: _____________________________________
  31.  
  32. Fax: ________________________________________
  33.  
  34. E-Mail: ______________________________________
  35.  
  36.  
  37. How would like to receive the registration number?
  38.  
  39. e-mail     - fax    - postal mail
  40.  
  41.  
  42. How would you like to pay the registration fee of $20:
  43.  
  44. credit card - wire transfer - Eurocheque - cash
  45.  
  46.  
  47. Credit card information (if applicable)
  48.  
  49. Credit card: Visa - Eurocard/Mastercard - American Express - Diners Club
  50.  
  51. Card holder: ________________________________
  52.  
  53. Card No.: ___________________________________
  54.  
  55. Date of Expiration : ___________________________________
  56.  
  57.  
  58.  
  59. Date / Signature ___________________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63. ------------------------------------------------------------------------------
  64.  
  65.  
  66.