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Text File  |  2001-09-07  |  2KB  |  77 lines
  1.        LAN-Projekt
  2.        Placheho 17     tel: +420 19 722 43 05
  3. 301 26 PLZEN           fax: +420 19 722 43 10
  4.        Czech Republic
  5.        Europe
  6.  
  7. WinProxy Upgrade - Order Form
  8. =============================
  9.  
  10. Your present serial number:__________________________
  11.  
  12. Your present key:____________________________________
  13.  
  14. Select type of your upgrade:
  15.  
  16. [ ] from 5 to 10-user    (120 USD)
  17. [ ] from 5 to unlimited  (240 USD)    
  18. [ ] from 10 to unlimited (120 USD)    
  19.  
  20.  
  21. Select option of payment for WinProxy:
  22.  
  23. [ ] Credit Card - we can accept VISA or Eurocard / MasterCard only
  24. [ ] Bank Transfer to our account "CSOB - CEKO CZ PP PLZ 4405000"
  25.      (a transfer fee is paid by sender)
  26. [ ] Cheque (attach it to this form and send it by post, please)
  27.  
  28. Concerning my person / company
  29.  
  30.  Name: ______________________________________ 
  31.  
  32.  Company: ___________________________________
  33.  
  34.  Address: ___________________________________
  35.  
  36.  City: ______________________________________
  37.  
  38.  Country: ___________________________________
  39.  
  40.  Post Code: _________________________________
  41.  
  42.  Telephone: _________________________________
  43.  
  44.  Fax: _______________________________________
  45.  
  46.  E-mail: ____________________________________
  47.  
  48.  
  49. In case of payment by credit card please fill in the following:
  50.  
  51.  Card type:     
  52.   (Other cards are not supported)  
  53.  
  54.   [ ] Visa Eurocard
  55.   [ ] MasterCard
  56.  
  57.  
  58.  Card number: _______________________________
  59.  
  60.  Card Validation Code 2 (CVC2): __________________________________  [EC/MC]
  61.  
  62.  Card Verification Value 2 (CVV2): _______________________________  [VISA]
  63.  
  64.  Card holder: _______________________________
  65.  
  66.  Valid until: _______________________________
  67.  
  68.  
  69. I promise I won't use my old serial number after upgrading.
  70.  
  71. Date:__/__/__     Signed:____________________ (required)
  72.  
  73.  
  74. Please fill in the form clearly, legibly and in English.
  75.  
  76. Additional comments:
  77.