home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip 2001 October / Chip_2001-10_cd1.bin / servis / winprx / www.winproxy.cz / formcz.txt < prev    next >
Text File  |  2001-09-07  |  2KB  |  71 lines
  1.        LAN-Projekt
  2.        Placheho 17      tel: 019 / 722 43 05
  3. 301 26 Plzen            fax: 019 / 722 43 10
  4.  
  5.  
  6. WinProxy - zavazna objednavka
  7. =============================
  8.  
  9. [ ] WinProxy 5-uzivatelu  (2800 Kc)       pocet:______
  10. [ ] WinProxy 10-uzivatelu (5600 Kc)       pocet:______
  11. [ ] WinProxy neomezena    (8400 Kc)       pocet:______
  12.  
  13.                                    Celkova cena:______ Kc
  14.  
  15. uvedeno bez 5% DPH a bez poÜtovnΘho a balnΘho 
  16.  
  17.  
  18. Vyberte si moznost placeni WinProxy:
  19.  
  20. [ ] Platebni kartou - pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
  21. [ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 04244053 / 0300"                       
  22. [ ] Na dobirku prepravni sluzbou
  23.  
  24. 1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy
  25.  
  26.  Jmeno: ______________________________________
  27.  
  28.  Spolecnost: _________________________________
  29.  (nazev podle obch. rejstriku)
  30.  
  31.  Adresa: _____________________________________
  32.  
  33.  Mesto: ______________________________________
  34.  
  35.  PSC: ________________________________________
  36.  
  37.  Telefon: ____________________________________
  38.  
  39.  Fax: ________________________________________
  40.  
  41.  ICO: ________________________________________
  42.  
  43.  DIC: ________________________________________
  44.  
  45.  E-mail: _____________________________________
  46.  
  47. Poznamka: 
  48.  
  49. 2) Prejete si zaslat klic na dobu, nez obdrzite zasilku?
  50.  
  51.  [ ] 20-ti denni zkusebni klic 
  52.  
  53. 3) V pripade platebni karty vyplnte :
  54.  
  55.  Typ karty:     
  56.   [ ] Visa Eurocard              [ ] MasterCard
  57.  
  58.  Cislo karty: _________________________________
  59.  
  60.  Card Validation Code 2 (CVC2): __________________________________  [EC/MC]
  61.  
  62.  Card Verification Value 2 (CVV2): _______________________________  [VISA]
  63.  
  64.  Drzitel karty: _______________________________
  65.  
  66.  Platna do: ___________________________________
  67.  
  68.  
  69.  
  70. Datum:__.__.____    Podpis:____________________
  71.                      (vyzadovan)