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Text File  |  2001-09-07  |  2KB  |  71 lines
  1.        LAN-Projekt
  2.        Placheho 17     tel: +420 19 722 43 05
  3. 301 26 PLZEN           fax: +420 19 722 43 10
  4.        Czech Republic
  5.  
  6.  
  7. WinProxy Order Form
  8. ===================
  9.  
  10. [ ] WinProxy 5-user    (99 USD)            quantity:______
  11. [ ] WinProxy 10-user   (199 USD)           quantity:______
  12. [ ] WinProxy unlimited (299 USD)           quantity:______
  13.  
  14.                                           Total USD:______
  15.  
  16. Select option of payment for WinProxy:
  17.  
  18. [ ] Credit Card - we can accept VISA or Eurocard / MasterCard only
  19. [ ] Bank Transfer to our account "CSOB - CEKO CZ PP PLZ 4405000"
  20.      (transfer fee is paid by sender)
  21. [ ] Cheque (attach it to this form and send it by post, please)
  22.  
  23.  
  24. Concerning my person / company
  25.  
  26.  Name: ______________________________________ 
  27.  
  28.  Company: ___________________________________
  29.  
  30.  Address: ___________________________________
  31.  
  32.  City: ______________________________________
  33.  
  34.  Country: ___________________________________
  35.  
  36.  Post Code: _________________________________
  37.  
  38.  Telephone: _________________________________
  39.  
  40.  Fax: _______________________________________
  41.  
  42.  E-mail: ____________________________________
  43.  
  44.  
  45. In case of payment by credit card please fill in the following:
  46.  
  47.  Card type (other cards are not supported):
  48.  
  49.   [ ] Visa Eurocard            [ ] MasterCard
  50.  
  51.  Card number: _______________________________
  52.  
  53.  Card Validation Code 2 (CVC2): __________________________________  [EC/MC]
  54.  
  55.  Card Verification Value 2 (CVV2): _______________________________  [VISA]
  56.  
  57.  Card holder: _______________________________
  58.  
  59.  Valid until: _______________________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63. Do you want to receive trial key before the order is processed?
  64.  
  65.  [ ] 20 day tial key
  66.  
  67.  
  68. Date:__/__/__     Signed:____________________
  69.                    (required)
  70.  
  71. Additional comments: