home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / TXLW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  4KB  |  147 lines
  1.  
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY TEXAS NATURAL
  3. DEATH ACT SECTION 3
  4.  
  5.  
  6. DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9. Directive made this _________________ day of ___________. I______
  10. _______, being of sound mind, willfully and voluntarily make known
  11. my desire that my life shall not be artificially prolonged under
  12. the circumstances set forth below, and do hereby declare:
  13.  
  14.  
  15. 1. If at any time I should have an incurable condition
  16. caused by injury, disease or illness certified to be a terminal
  17. condition by two physicians, and where the application of life-
  18. sustaining procedures would serve only to artificially prolong 
  19. the moment of my death and where my attending physician
  20. determines that my death is imminent whether or not
  21. life-sustaining procedures are utilized, I direct that such
  22. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  23. die naturally.
  24.  
  25.  
  26. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  27. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  28. that this directive shall be honored by my family and
  29. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  30. medical or surgical treatment and accept the consequences from
  31. such refusal.
  32.  
  33.  
  34. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is
  35. known to my physician, this directive shall have no force or
  36. effect during the course of my pregnancy.
  37.  
  38.  
  39. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  40. having a terminal condition by ______, M.D., whose address is 
  41. _____________________________.
  42.  
  43.  
  44. I understand that if I have not filed in the physician's name and
  45. address, it shall be presumed that I did not have a terminal
  46. condition when I made out this directive.
  47.  
  48.  
  49. 5. This directive shall be in effect until revoked.
  50.  
  51.  
  52. 6. I understand the full import of this directive and I am
  53. emotionally and mentally competent to make this directive.
  54.  
  55.  
  56. 7. I understand that I may revoke this directive at any time.
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62. Signed _________________________________________________
  63.  
  64.        
  65.  
  66.  
  67. City of residence: ___________________________________________
  68.  
  69. County of residence: _________________________________________
  70.  
  71. State of residence: __________________________________________
  72.  
  73.  
  74.  
  75.     The declarant has been personally known to me and
  76. I believe him or her to be of sound mind. I am not related to the
  77. declarant by blood or marriage, nor would I be entitled to any 
  78. portion of the declarant's estate on his decease, nor am I the
  79. attending physician of declarant or an employee of the attending
  80. physician or a health facility in which the declarant is a
  81. patient or any person who has a claim against any portion of the
  82. estate of the declarant upon his decease.
  83.  
  84.  
  85. Witness:
  86.  
  87.  
  88.  
  89. __________________________________________________
  90.  
  91.  
  92. Witness:
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97. __________________________________________________
  98.  
  99.  
  100. Witness: 
  101.  
  102.  
  103.  
  104. __________________________________________________
  105.  
  106.  
  107. STATE OF TEXAS
  108.  
  109. COUNTY OF _______________________
  110.  
  111.  
  112.     Before me, the undersigned authority, on this day
  113. personally appeared , _________________________________ and
  114. __________________________ and _________________________________
  115. known to me to be the declarant and witnesses whose names are
  116. subscribed to the foregoing instrument in their respective
  117. capacities, and, all of said persons being by me duly sworn, the
  118. declarant @001 declared to me and to the said witnesses in my
  119. presence that the said instrument is his Directive to Physicians,
  120. and that he willingly and voluntarily made and executed it as his
  121. free act and deed for the purposes therein expressed.
  122.  
  123.  
  124. Declarant:
  125.  
  126.  
  127.  
  128. ___________________________________________________________
  129.  
  130.  
  131.  
  132.  
  133.  
  134. Subscribed and acknowledged before me by the said Declarant
  135. _________________  and by the said witnesses ___________________________ and
  136. _____________________________ on This ______________ day of
  137. ___________________________________________, 19______.
  138.  
  139.  
  140.  
  141. ______________________________________________
  142.  
  143. Notary Public in and for
  144.  
  145.  
  146. ___________________________  County, Texas 
  147.