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Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  96 lines
  1.  
  2. LIVING WILL AS PROVIDED BY TENNESSEE CODE 32-11-105
  3.  
  4. LIVING WILL OF _____________________
  5.  
  6.  
  7.  
  8. I, ____________, willfully and voluntarily make known my desires 
  9. that my dying shall not be artificially prolonged under the 
  10. circumstances set forth below, and do hereby declare:
  11.  
  12.  
  13.     If at any time I should have a terminal condition and
  14. my attending physician has determined that there can be no
  15. recovery from such condition and my death is imminent, and where
  16. the application of life-prolonging procedures would serve only
  17. to artificially prolong the dying process, I direct that such
  18. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  19. die naturally with only the administration of medications or the
  20. performance of any medical procedure deemed necessary to
  21. provide me with comfort care or to alleviate pain.
  22.  
  23.  
  24.     In the absence of my ability to give directions
  25. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  26. my intention that this declaration shall be honored by my
  27. family and physicians as the final expression of my legal right
  28. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  29. consequences from such refusal.
  30.  
  31.  
  32.     I understand the full import of this declaration and
  33. I am emotionally and mentally competent to make this
  34. declaration. In acknowledgement whereof, I do hereinafter
  35.  
  36.  
  37. affix my signature on this the ___________ day of ______________
  38.  
  39.  
  40. 19___________.
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. _____________________________________________________________
  46. Declarant
  47.  
  48. Residing at : ______________________________________________
  49.  
  50.  
  51.  
  52. We, the subscribing witnesses hereto, are personally acquainted
  53. with and subscribe our names hereto at the request of the
  54. declarant, an adult, whom we believe to be of sound mind, fully
  55. aware of the action taken herein and its possible consequence.
  56. We, the undersigned witnesses, further declare that we are not
  57. related to the declarant by blood or marriage; that we are not
  58. entitled to any portion of the estate of the declarant upon his
  59. decease under any will or codicil thereto presently existing or
  60. by operation of law then existing; that we are not the attending
  61. physician, an employee of the attending physician or a health
  62. facility in which the declarant is a patient; and that we are
  63. not a person who, at the present time, has a claim against any
  64. portion of the estate of the declarant upon his death.
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70. Witness         ______________________________________________
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. Witness        _______________________________________________
  77.  
  78.  
  79.  
  80. Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  81. _____________, the declarant, and subscribed to before me
  82.  
  83.  
  84. by __________________________ and _____________________________,
  85.  
  86.  
  87. witnesses, this _______ day of ___________________________ 19___.
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.  
  93. _______________________________________________________________
  94.  
  95. Notary Public
  96.