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/ Softdisk G-S 156 / SGDS 156.2mg / SDGS.156 / D / LIVING.WILL.AWP (.txt) < prev    next >
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AppleWorks Document  |  1994-08-13  |  3.9 KB  |  59 lines  |  [1A] AppleWorks Word Processing (0x0000)
  1. O=====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|====|===
  2. O=====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<===
  3. LIVING WILL
  4. II, ____________________, being of sound mind, willfully, and voluntarily H
  5. Fmake known my desire that my life shall not be artificially prolonged =
  6. under the circumstances set forth below, do hereby declare:
  7. I1. If at any time I should become permanently unconscious and/or have an C
  8. Aincurable injury, disease, or illness certified to be a terminal J
  9. Hcondition by my attending physician, who has personally examined me and J
  10. Hhas determined that the application of life-sustaining procedures would J
  11. Hserve only to artificially postpone and prolong the moment of my death, A
  12. ?and I am no longer able to make decisions regarding my medical I
  13. Gtreatment, I direct that such procedures be withheld or withdrawn, and G
  14. Ethat I be permitted to die naturally with only the administration of :
  15. medication necessary to my comfort or to alleviate pain.
  16. H2. In the absence of my ability to give directions regarding the use of @
  17. >such life-sustaining procedures, it is my intention that this J
  18. HDeclaration shall be honored by my family and physician(s) as the final K
  19. Iexpression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and ,
  20. accept the consequences from such refusal.
  21. F3. I further understand that this declaration of a living will may be K
  22. Irevoked by me at any time without regard to my mental state, competency, E
  23. Cor physical condition, either in writing or verbally. However, the H
  24. Frevocation clause which is customarily included in a will relating to G
  25. Ethe disposition of property and which provides for the revocation of E
  26. C"all other wills" of the testator shall not operate to revoke this F
  27. living will without further evidence of my specific intent to do so.
  28. 4. This directive shall be in effect until it is revoked.
  29. G5. I understand the full import of this directive and I am emotionally 0
  30. and mentally competent to make this directive.
  31. _____________________________
  32. (signature of declarant)
  33. IThe Declarant has been personally known to me and I believe him to be of J
  34. Hsound mind. I am not related to the Declarant by blood or marriage, nor F
  35. Dwould I be entitled to any portion of the Declarant's estate on his H
  36. Fdecease, nor am I the attending physician of Declarant, or any person J
  37. Hwho has a claim against any portion of the estate of the Declarant upon 
  38. his decease.
  39. J_________________________ ___________________________________ (witness)   -
  40.                                   (address)
  41. J_________________________ ___________________________________ (witness)   .
  42.                                   (address) 
  43. STATE/COMMONWEALTH OF ____________ COUNTY/BOROUGH/PARISH OF ____________
  44. FBefore me, the undersigned authority, on this day personally appeared K
  45. I____________________, the Declarant, and __________________________, and H
  46. F___________________________, Witnesses, whose names are subscribed to K
  47. Ithe foregoing instrument in their respective capacities, and all of said J
  48. Hpersons being by me duly sworn, the Declarant declared to me and to the E
  49. Csaid witnesses in my presence that the Declarant had willingly and I
  50. Gvoluntarily made and executed his declaration as his free act and deed K
  51. Iin the presence of both these witnesses and that these witnesses, at the C
  52. Arequest of said Declarant, in the presence of each other, in the I
  53. Gpresence of said Declarant, all present at the same time, signed their 4
  54. names as attesting witnesses to said declaration. 
  55. DThe foregoing instrument was acknowledged before me this ___ day of 
  56. _______, 19__. 
  57. _________________________(
  58. Notary Public's Signature (seal/stamp)
  59.