home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Borland Programmer's Resource / Borland_Programmers_Resource_CD_1995.iso / ntcode / ccd150 / regccd.frm < prev   
Encoding:
Text File  |  1995-05-19  |  2.0 KB  |  61 lines
  1.  
  2.               CARECOM(R) CCD Version 1.5 Registration
  3.  
  4.   Please fill out this form, then (e)mail/fax it to
  5.     
  6.               CARECOM(R)
  7.               Dipl.-Inform. Harald Muehlhoff
  8.               Gustav-Vorsteher-Strasse 14
  9.               D-58300 Wetter/Ruhr
  10.               Germany
  11.  
  12.               Internet: 100112.2466@compuserve.com
  13.               CompuServe: 100112,2466
  14.               Fax: +49-2335-3821
  15.  
  16.   Please type or use block letters.
  17.   
  18.   Name: ___________________________________________________________________
  19.  
  20.   Title: __________________________________________________________________
  21.  
  22.   Company: ________________________________________________________________
  23.   
  24.   Address: ________________________________________________________________
  25.      
  26.        ________________________________________________________________
  27.  
  28.   City: _____________________________________   State: ________  Zip:______
  29.  
  30.   Country: __________________________________   Phone: ____________________
  31.   
  32.   [__]  Please send me my key via CompuServe-Mail (ID: ___________________)
  33.  
  34.   Comments and Suggestions: _______________________________________________
  35.  
  36.   _________________________________________________________________________
  37.   
  38.   The software shall be registered to _____________________________________
  39.   (only required, if name differs from above Name field)
  40.  
  41.  
  42.   [__]  I include a eurocheque (for account only) for DM 25 made payable
  43.     to CARECOM. (Sorry, but other cheques CANNOT be accepted)
  44.  
  45.   [__]  I have transferred DM 25 to your bank account # 6 260 087
  46.     at the Sparkasse Wetter/Ruhr (Bank Sorting Code Number 452 514 80),
  47.     Germany (SWIFT: WELADEDD  //BL45251480)
  48.     
  49.   
  50.   Please charge my credit card  [__] Eurocard   [__] Mastercard   [__] Visa    
  51.  
  52.   Card Number: _______________________________  Expiration date: __________
  53.  
  54.   Cardholder: ________________________________  Amount (US-$): ____________
  55.                         (The registration fee is
  56.                          US-$15 per license)
  57.  
  58.   Date: _______________  Signature: _______________________________________
  59.  
  60.   Thanks for your support!
  61.