home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ תקליטור אוסף מעל 200 משחקים מרתקים / over-200-games-micro-a-media.iso / MITES / ORDER.FRM < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1995-09-01  |  2.1 KB  |  65 lines
  1.  
  2.  
  3.                               MIMI & THE MITES(tm)
  4.                                   Order Form
  5.  
  6.  
  7.                  Please send me a copy of MIMI & THE MITES(tm):
  8.  
  9.                               CALL: 1 800 227-1397
  10.  
  11.  
  12.  
  13. SEND FORM:  VIA FAX, MAIL OR  EMAIL.
  14.  
  15. NAME:____________________________________________________________
  16.  
  17. ADDRESS:_________________________________________________________
  18.  
  19.         _________________________________________________________
  20.  
  21. CITY:________________________________STATE/PROV:_________________
  22.  
  23. ZIP CODE:___________________________PHONE:_______________________
  24.  
  25. COUNTRY (if not USA):________________FAX:________________________
  26.  
  27. E-mail Address:__________________________________________________
  28.  
  29.                   ______ copies  @  $ 6.95 ea  : __________
  30.  
  31. Shipping & handling: 
  32.                          USA Postal add $ 3.00 : __________
  33.                   other countries add US$ 5.00 : __________
  34.                            E-mail add US$ 1.50 : __________
  35.       Massachusetts residents add 5% sales tax : __________
  36.  
  37.                                          TOTAL : __________
  38.  
  39. PAYMENT TYPE: (  )  Check   (  ) Money Order  (  )  Discover
  40.               (  )  Visa    (  ) MasterCard   (  )  American Express
  41.  
  42. CARD NUMBER:____________________________________________________
  43.  
  44. EXPIRATION DATE: _______/_______  (MM/YY)
  45.  
  46. SIGNATURE:_______________________________________________________
  47.  
  48. NAME ON CREDIT CARD (if different from above) :__________________
  49.  
  50.  
  51.  
  52.        Make checks payable to "Unobstructed Reason Corporation".
  53.   NOTE: Payment must be in U.S. dollars and drawn against a U.S. bank.                                     
  54.                           Please do not send cash!
  55.  
  56. ORDERS MAIL TO:                       OR CALL:
  57.              URC                          VOICE: 800 227-1397
  58.              P.O. BOX  453                VOICE: 413 592-1644 (Foreign orders)
  59.              CHICOPEE, MA  01021-0453     FAX  : 413 827-8703
  60.                                           EMAIL: urc.games@the-spa.com
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.