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Text File  |  1996-06-12  |  1KB  |  48 lines
  1. MediaBlaze Professional 2.5 Order Form
  2. --------------------------------------
  3.  
  4. Fill this out and send it along with the payment to the address shown at the
  5. bottom of this form.  If you don't want to print this (or can't) then please
  6. send a note along with your payment stating the information requested in this
  7. form to the address shown at the bottom of the form.
  8.  
  9.  *MediaBlaze Professional 2.5 registration license fee is $20 U.S or $25 Canadian funds
  10.  *We take cash, money orders or personal checks 
  11.  
  12. NOTE: Write your money orders or personal checks payable to Jason Ross
  13.  
  14. MediaBlaze Licenses. $20.00 U.S or $25.00 Canadian a piece:__________
  15.  
  16. Total:                               __________
  17.  
  18. Please fill out the following so we can properly process your orders
  19. (Your information will in no way be given out or sold to others)
  20.  
  21.     First Name:____________________________________
  22.     
  23.     Last Name:____________________________________
  24.  
  25.     E-Mail Address:_________________________________
  26.  
  27.     Street:____________________________________
  28.  
  29.            ____________________________________
  30.  
  31.     City:_________________________________
  32.     
  33.     State:_________________________________
  34.     
  35.     Postal Code:_________________________________
  36.    
  37.     Phone Number:   (___)-___-____
  38.  
  39.  
  40. Mail this form and the payment to the mailing address below.
  41.  
  42. Jason Ross
  43. 20 Hopecrest Crescent
  44. Scarborough, Ontario
  45. M1K 2K4
  46. Canada
  47.  
  48.