home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC World Komputer 1997 October / Pcwk1097.iso / DIAGNOST / VESADOS / INSTALL.DAT / AUSORDR.TXT next >
Encoding:
Text File  |  1996-08-19  |  2.2 KB  |  55 lines
  1.                       SciTech Display Doctor 5.3
  2.           Order/Registration Form (Australian Customers Only)
  3.  
  4.     SciTech Software Australia                                   ___/___/___
  5.     9 Mitchell St                                                                MM /DD /YY
  6.     Richmond, 3121 AUSTRALIA
  7.     Phone/Fax: (03) 9428-9810 / (03) 9428 9676
  8.  
  9. PLEASE PRINT OR TYPE CLEARLY!
  10.  
  11.     Name: ______________________________________________________________
  12.  
  13.     Company: ___________________________________________________________
  14.  
  15.     Address: ___________________________________________________________
  16.  
  17.              _________________________________________ City ____________ 
  18.  
  19.              State __________ Post Code________ Country ________________
  20.  
  21.     Phone: _______________________________  Fax: _______________________
  22.  
  23.     Email: _____________________________________________________________
  24.  
  25.     Register product(s) to: [ ] Company     [ ] Individual
  26.  
  27.     Pay By:   [ ] Cheque  [ ] Money Order  [ ] Credit Card
  28.                *$10.00 charge for all returned cheques
  29.     Credit Card Orders: MasterCard / Visa / Bankcard (Circle one)
  30.  
  31.         Card Number ___________________________________ Expires ___/___
  32.  
  33.         Exact name on card (print) ____________________________________
  34.  
  35.      Price List                                 Cost        Qty   Price
  36.      ------------------ ------------------      -----       ---   ------
  37.      Display Doctor 5.3                         A$44.95*    ___ $ ______
  38.      Disk & Manual                              A$15        ___ $ ______
  39.  
  40.    *Includes any 5.x upgrades (available online)
  41.  
  42.      Subtotal:                                                  $ ______
  43.      Freight Charges (See below for amount!):                   $ ______
  44.      Total Enclosed:                                            $ ______
  45.  
  46.   I have read and agree to abide by the enclosed license agreement and I 
  47.   agree to be bound by my credit card agreement.
  48.  
  49.       (Signature required) _____________________________________
  50.  
  51. SHIPPING CHARGES: If a disk & manual are ordered the freight charge is A$6.
  52.   Orders without disk & manual will receive a receipt and registration code
  53.   via postal mail for no additional charge.
  54.  
  55.