home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC World Komputer 1999 January / pcwk_01_1999.iso / Top100sh / Bazydan / Advdcat / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1998-09-02  |  3KB  |  75 lines
  1. Advanced Disk Catalog (product number 1170-1): order form
  2. =========================================================
  3.  
  4. Fax this form to:     1 425 392-2294
  5.  
  6. Or mail to:        Universal Commerce, Inc.
  7.             ATTN: Orders
  8.             PO Box 1816
  9.             Issaquah, WA 98029
  10.             United States of America
  11.  
  12. Or just call:         1 877 353-7297 (U.S. and Canada; toll-free)
  13.  
  14.  
  15. Check, money order or credit card order accepted
  16. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  17. Note: for mailed orders, the checks need to be made out to Universal
  18. Commerce Inc. Checks and money orders should be drawn in US Funds.
  19.  
  20. Order Information
  21. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  22.  
  23. Advanced Disk Catalog (1170-1)    Price/Unit    Quantity    Total
  24. ----------------------------------------------------------------------
  25. 1 - 3 Units            $20.00          ______        __________
  26. 4 - 10 Units            $18.00          ______        __________
  27. 11 - 30 Units             $15.00          ______        __________
  28. 31-100 Units            $12.00          ______        __________
  29. 101+ Units             $8.00          ______        __________
  30.  
  31. TOTAL AMOUNT ($U.S.)                                  __________
  32.  
  33.  
  34. Payment Information
  35. ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  36. First Name:      _____________________________________________________
  37.  
  38. Last Name:       _____________________________________________________
  39.  
  40. Company:         _____________________________________________________
  41.  
  42. Street Address:  _____________________________________________________
  43.  
  44.                  _____________________________________________________
  45.  
  46. City:          _____________________________________________________
  47.  
  48. State/Province:  _____________________________________________________
  49.  
  50. Zip/Postal Code: _____________________________________________________
  51.  
  52. Country:         _____________________________________________________
  53.  
  54. Daytime Phone:   _____________________________________________________
  55.  
  56. Fax:             _____________________________________________________
  57.  
  58. Email Address:   _____________________________________________________
  59.  
  60. Payment:         __ MasterCard     __ VISA     __ AMEX     __ Discover
  61.                  
  62.                              __ Check     __ Money order
  63.  
  64.  
  65. For credit card orders:
  66.  
  67. Name on Card: ________________________________________________________
  68.  
  69. Credit Card Number: __________________________________________________  
  70.  
  71. Expiration Date: month _______________ year (4 digits) _______________
  72.  
  73.  
  74.                 Signature : ____________________  Date: ______________
  75.