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Encoding:
Text File  |  1999-10-20  |  1.4 KB  |  67 lines
  1. Registration form for Nico's Commander
  2. --------------------------------------
  3.  
  4. Complete the form and fax or mail it to:
  5.  
  6. ShareIt! 
  7. element 5 AG
  8. Habsburgerring 3
  9. 50674 Koeln
  10. Germany
  11.  
  12. Phone:   +49-221-2407279 
  13. Fax:     +49-221-2407278
  14. E-Mail:  register@shareit.com
  15.  
  16.  
  17. Program No.: 100532
  18.  
  19. Last name: ___________________________________
  20.  
  21. First name: ____________________________________
  22.  
  23. Company: ____________________________________
  24.  
  25. Street and #: ______________________________________
  26.  
  27. City, State, postal code: ________________________________
  28.  
  29. Country: _______________________________________
  30.  
  31. Phone: _____________________________________
  32.  
  33. Fax: ________________________________________
  34.  
  35. E-Mail: ______________________________________
  36.  
  37.  
  38. How would like to receive the registration number?
  39.  
  40. e-mail     - fax    - postal mail
  41.  
  42.  
  43. How would you like to pay the registration fee of $20:
  44.  
  45. credit card - wire transfer - Eurocheque - cash
  46.  
  47.  
  48. Credit card information (if applicable)
  49.  
  50. Credit card: Visa - Eurocard/Mastercard - American Express - Diners Club
  51.  
  52. Card holder: ________________________________
  53.  
  54. Card No.: ___________________________________
  55.  
  56. Date of Expiration : ___________________________________
  57.  
  58.  
  59.  
  60. Date / Signature ___________________________
  61.  
  62.  
  63.  
  64. ------------------------------------------------------------------------------
  65.  
  66.  
  67.