home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip 2000 March / Chip_2000-03_cd.bin / tema / WinProxy / Form_cz.txt < prev    next >
Text File  |  2000-01-13  |  2KB  |  64 lines
  1.        LAN-Projekt
  2.        Placheho 17      tel: 019 / 722 43 05
  3. 301 26 Plzen            fax: 019 / 722 43 10
  4.  
  5.  
  6. WinProxy - zavazna objednavka
  7. =============================
  8.  
  9. [ ] WinProxy 5-uzivatelu  (2800 Kc)       pocet:______
  10. [ ] WinProxy 10-uzivatelu (5600 Kc)       pocet:______
  11. [ ] WinProxy neomezena    (8400 Kc)       pocet:______
  12.  
  13.                                    Celkova cena:______ Kc
  14.  
  15. Vyberte si moznost placeni WinProxy:
  16.  
  17. [ ] Platebni kartou - pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
  18. [ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 04244053 / 0300"                       
  19. [ ] Na dobirku prepravni sluzbou
  20.  
  21. 1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy
  22.  
  23.  Jmeno: ______________________________________
  24.  
  25.  Spolecnost: _________________________________
  26.  (nazev podle obch. rejstriku)
  27.  
  28.  Adresa: _____________________________________
  29.  
  30.  Mesto: ______________________________________
  31.  
  32.  PSC: ________________________________________
  33.  
  34.  Telefon: ____________________________________
  35.  
  36.  Fax: ________________________________________
  37.  
  38.  ICO: ________________________________________
  39.  
  40.  DIC: ________________________________________
  41.  
  42.  E-mail: _____________________________________
  43.  
  44. Poznamka: 
  45.  
  46. 2) Prejete si zaslat klic na dobu, nez obdrzite zasilku?
  47.  
  48.  [ ] 20-ti denni zkusebni klic 
  49.  
  50. 3) V pripade platebni karty vyplnte :
  51.  
  52.  Typ karty:     
  53.   [ ] Visa Eurocard              [ ] MasterCard
  54.  
  55.  Cislo karty: _________________________________
  56.  
  57.  Drzitel karty: _______________________________
  58.  
  59.  Platna do: ___________________________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63. Datum:__.__.____    Podpis:____________________
  64.                      (vyzadovan)