home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip 1999 September / Chip_1999-09_cd.bin / sharewar / lcfertpr / lcfp210.exe / ORDERFRM.TXT < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1999-04-30  |  1.9 KB  |  74 lines
  1.     LIFECYCLE FERTILITY PREDICTOR ORDER FORM
  2.  
  3. Print this out for postal or fax orders.  If ordering
  4. the software only, diskettes or CDs will not be mailed.  
  5. Shipping charges apply only to thermometer orders.  
  6. International orders must provide payment in US funds 
  7. drawn on US banks.
  8.  
  9. ------------------------------------------------------
  10.  
  11.  
  12. SHIPPING INFORMATION
  13.  
  14. Name: ________________________________________________
  15.  
  16. Mailing Address: _____________________________________
  17.  
  18. City, State, Zip: ____________________________________
  19.  
  20. E-mail: ______________________________________________
  21.  
  22. Phone: _______________________________________________
  23.  
  24.  
  25. PURCHASE INFORMATION
  26.  
  27. Product                  Qty   x   Price  =  Extension
  28. ------------------------------------------------------
  29.  
  30. LifeCycle Registration   ____      39.95     _________
  31.  
  32. Basal Thermomters (we only have access to Fahrenheit!)
  33.  
  34.      B-D Digital         ____      18.95     _________
  35.  
  36.      Ovulindex Mercury   ____      12.95     _________
  37.  
  38.  
  39.                                 Subtotal     _________
  40.  
  41.          VA residents add 4.5% sales tax     _________
  42.  
  43.                 US/Canada shipping charge         4.95
  44.                 (thermometer orders only)
  45.  
  46.             International shipping charge         9.95
  47.                 (thermometer orders only)
  48.  
  49.  
  50.                                    Total     _________
  51.  
  52. PAYMENT INFORMATION
  53.  
  54. Circle one:    Visa  /  Mastercard  /  Check / Money Order
  55.       (Note: Fax orders must include credit card)
  56.  
  57. Name on Card: ________________________________________
  58.  
  59. Credit Card Number: __________________________________
  60.  
  61. Expiration Date: _____________________________________
  62.  
  63. Signature: ___________________________________________
  64.  
  65.  
  66. MAIL / FAX TO:
  67.  
  68.     LifeCycle Software, LLC
  69.     402 Dunham Massie Drive
  70.     Hampton, VA  23669
  71.     fax: 757-851-3793
  72.  
  73. Thank you!
  74.