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Text File  |  1998-12-30  |  1KB  |  51 lines
  1. Registration form for Source Code Explorer for Pascal and Delphi
  2.  
  3.  
  4. Program No.: 102649
  5.  
  6. Last name: ___________________________________
  7.  
  8. First name: ____________________________________
  9.  
  10. Company: ____________________________________
  11.  
  12. Street and #: ______________________________________
  13.  
  14. City, State, postal code: ________________________________
  15.  
  16. Country: _______________________________________
  17.  
  18. Phone: _____________________________________
  19.  
  20. Fax: ________________________________________
  21.  
  22. E-Mail: ______________________________________
  23.  
  24.  
  25. How would like to receive the registration key/full version?
  26.  
  27. e-mail     - postal mail
  28.  
  29.  
  30. How would you like to pay the registration fee of $79:
  31.  
  32. credit card - wire transfer - EuroCheque - cash
  33.  
  34.  
  35. Credit card information (if applicable)
  36.  
  37. Credit card: Visa - Eurocard/Mastercard - American Express - Diners Club
  38.  
  39. Card holder: ________________________________
  40.  
  41. Card No.: ___________________________________
  42.  
  43. Date of Expiration : ___________________________________
  44.  
  45.  
  46.  
  47. Date / Signature ___________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51.