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Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  79 lines
  1.  
  2. STATUTORY DIRECTIVE TO PHYSICIANS IN CONFORMANCE WITH 
  3. WASHINGTON R.CW. 70.122.030
  4.  
  5.  
  6. DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Directive made this __________ day of ________________
  11.  
  12.  
  13. 19________. I, ______________, being of sound mind, willfully and 
  14. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  15. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  16. and do hereby declare that:
  17.  
  18.     (a) If at any time I should have an incurable injury,
  19. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  20. two physicians, and where the application of life-sustaining 
  21. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  22. of my death and where my physician determines that my death is
  23. imminent whether or not life-sustaining procedures are
  24. utilized, I direct that such procedures be withheld or withdrawn,
  25. and that I be permitted to die naturally.
  26.  
  27.  
  28.     (b) In the absence of my ability to give directions
  29. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  30. my intention that this directive shall be honored by my
  31. family and physician(s) as the final expression of my legal right
  32. to refuse medical or surgical treatment and I accept the
  33. consequences from such refusal.
  34.  
  35.  
  36.     (c) If I have been diagnosed as pregnant and that 
  37. diagnosis is known to my physician, this directive shall have no
  38. force or effect during the course of my pregnancy.
  39.  
  40.  
  41.     (d) I understand the full import of this declaration and I
  42. am emotionally and mentally competent to make this directive.
  43.  
  44.  
  45.  
  46.  
  47. ________________________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52. City of residence: ___________________________________________
  53.  
  54. County of residence: _________________________________________
  55.  
  56. State of residence: __________________________________________
  57.  
  58.  
  59.   Date: _____________________________
  60.  
  61.  
  62.  
  63.     The declarer has been personally known to me and I believe 
  64. him or her to be of sound mind. 
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69. Witness        __________________________________________
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74.  
  75. Witness        __________________________________________
  76.  
  77.  
  78. Date: ______________________________ 
  79.