home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip Hitware 3 / Chip_Hitware_Vol_03.iso / chiphit3 / win95 / programm / cyb_leg / forms.exe / KALW.LGF < prev    next >
Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  107 lines
  1.  
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH KANSAS NATURAL DEATH
  3. ACT, KANSAS STATUTES Section 65-28,103
  4.  
  5.  
  6. DECLARATION OF _________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12. 19________. I ______________, being of sound mind, willfully and
  13.  
  14. voluntarily make known my desire that my dying shall not
  15.  
  16. be artificially prolonged under the circumstances set forth
  17.  
  18. below, do hereby declare:
  19.  
  20.  
  21.     If at any time I should have an incurable injury,
  22.  
  23. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  24.  
  25. two physicians who have personally examined me, one of whom
  26.  
  27. shall be my attending physician, and the physicians have
  28.  
  29. determined that my death will occur whether or not life-
  30.  
  31. sustaining procedures are utilized and where the application
  32.  
  33. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  34.  
  35. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  36.  
  37. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  38.  
  39. naturally with only the administration of medication or the
  40.  
  41. performance of any medical procedure deemed necessary to
  42.  
  43. provide me with comfort care.
  44.                  
  45.  
  46.     In the absence of my ability to give directions
  47.  
  48. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  49.  
  50. my intention that this declaration shall be honored by my
  51.  
  52. family and physicians as the final expression of my legal right
  53.  
  54. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  55.  
  56. consequences from such refusal.
  57.                    
  58.  
  59.     I understand the full import of this declaration and
  60.  
  61. I am emotionally and mentally competent to make this
  62.  
  63. declaration.
  64.  
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________
  68.  
  69.  
  70.  
  71. City of residence: _________________________________________
  72.  
  73. County of residence: _______________________________________
  74.  
  75. State of residence: ________________________________________
  76.  
  77.  
  78.  
  79.     The declarant has been personally known to me and
  80.  
  81. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  82.  
  83. declarant's signature above for or at the declaration of
  84.  
  85. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  86.  
  87. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  88.  
  89. declarant according to the laws of intestate succession or 
  90.  
  91. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  92.  
  93. financially responsible for declarant's medical care.
  94.  
  95.  
  96.  
  97. Witness         _________________________________________________
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103. Witness        _________________________________________________
  104.  
  105.  
  106. Date: _______________
  107.