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Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  77 lines
  1. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH INDIANA LIVING
  2. WILL AND LIFE-PROLONGING PROCEDURES ACT, INDIANA CODE
  3. 16-8-11-12
  4.  
  5. LIVING WILL DECLARATION OF _____________________
  6.  
  7.  
  8.     Declaration made this __________ day of
  9. _________________ 19________. I ,____________, being at least
  10. eighteen (18) years old and of sound mind, willfully and
  11. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  12. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  13. and I declare:
  14.  
  15.  
  16.     If at any time I should have an incurable and
  17. irreversible injury, disease, or illness certified in writing
  18. to be a terminal condition by my attending physician, and my
  19. attending physician has determined that my death will occur in a
  20. short period of time, and the use of life-prolonging procedures
  21. would serve only to artificially prolong the dying process, I
  22. direct that such procedures be withheld or withdrawn, and that I
  23. be permitted to die naturally with only the provision of
  24. appropriate nutrition and hydration and the administration of
  25. medication and the performance of any medical procedure deemed
  26. necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.
  27.  
  28.  
  29.     In the absence of my ability to give directions
  30. regarding the use of such life prolonging delaying procedures,
  31. it is my intention that this declaration shall be honored by my
  32. family and physician as the final expression of my legal right
  33. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  34. consequences of the refusal.
  35.  
  36.  
  37.     I understand the full import of this declaration.
  38.  
  39.  
  40.  
  41.  
  42. ________________________________________
  43.  
  44.  City of Residence: ______________________________________
  45.  County of Residence: ____________________________________
  46.  State of Residence: _____________________________________
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52.             Date:
  53.  
  54.     The declarant has been personally known to me and
  55. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  56. declarant's signature above for or at the direction of the
  57. declarant. I am not a parent, spouse, or child of the declarant.
  58. I am not entitled to any part of the declarant's estate or
  59. directly financially responsible for declarant's medical care.
  60. I am competent and at least eighteen (18) years old.
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65. Witness         _________________________________________________
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70.  
  71. Witness         _________________________________________________
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. Date:   _______________________
  77.