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Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  98 lines
  1.  
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY CALIFORNIA
  3. HEALTH AND SAFETY CODE SECTION 7187
  4.  
  5.  
  6. DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  7.  
  8.  
  9.  
  10. Directive made this _________________ day of ___________. 
  11.  
  12. I, ______________, being of sound mind, willfully and voluntarily
  13. make known my desire that my life shall not be artificially 
  14. prolonged under the circumstances set forth below, 
  15. do hereby declare:
  16.  
  17.  
  18. 1. If at any time I should have an incurable injury, disease,
  19.  
  20. or illness certified to be a terminal condition by two 
  21.  
  22. physicians, and where the application of life-sustaining
  23.  
  24. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  25.  
  26. of my death and where my physician determines that my death
  27.  
  28. is imminent whether or not life-sustaining procedures are
  29.  
  30. utilized, I direct that such procedures be withheld or
  31.  
  32. withdrawn, and that I be permitted to die naturally,
  33.  
  34.  
  35. 2. In the absence of my ability to give directions regarding
  36.  
  37. the use of such life-sustaining procedures, it is my intention
  38.  
  39. that this directive shall be honored by my family and 
  40.  
  41. physician(s) as the final expression of my legal right to refuse
  42.  
  43. medical or surgical treatment and accept the consequences from 
  44.  
  45. such refusal.
  46.  
  47.  
  48. 3. If I have been diagnosed as pregnant and that diagnosis is 
  49.  
  50. known to my physician, this directive shall have no force or 
  51.  
  52. effect during the course of my pregnancy.
  53.  
  54.  
  55. 4. I have been diagnosed and notified at least 14 days ago as
  56.  
  57. having a terminal condition by ___________, M.D. whose address is 
  58.  
  59. ___________________________________________.
  60.  
  61. I understand that if I have not filed in the physicians name and
  62.  
  63. address, it shall be presumed that I did not have a terminal 
  64.  
  65. condition when I made out this directive.
  66.  
  67.  
  68. 5. This directive shall have no force and effect five years 
  69.  
  70. from the date filled in above.
  71.  
  72.  
  73. 6. I understand the full import of this directive and I am 
  74.  
  75. emotionally and mentally competent to make this directive.
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80. _________________________________________________
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.     The declarant has been personally known to me and
  86.  
  87. I believe him or her to be of sound mind.
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92. Witness       __________________________________________________
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97. Witness       __________________________________________________
  98.