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Text File  |  1993-09-21  |  3KB  |  85 lines
  1.  
  2.  
  3. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ALABAMA NATURAL
  4. DEATH ACT, AL.CODE 22-8A-4
  5.  
  6. DECLARATION OF __________________________
  7.  
  8.  
  9.  
  10.     Declaration made this __________ day of ________________
  11.  
  12. 19________. I, __________________________, being of sound mind,
  13. willfully and voluntarily make known my desires that my dying 
  14. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  15. forth below, do hereby declare:
  16.  
  17.  
  18.     If at any time I should have an incurable injury,
  19. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  20. two physicians who have personally examined me, one of whom
  21. shall be my attending physician, and the physicians have
  22. determined that my death will occur whether or not life-
  23. sustaining procedures are utilized and where the application
  24. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  25. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  26. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  27. naturally with only the administration of medication or the
  28. performance of any medical procedure deemed necessary too
  29. provide me with comfort care.
  30.  
  31.  
  32.     In the absence of my ability to give directions
  33. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  34. my intention that this declaration shall be honored by my
  35. family and physicians as the final expression of my legal right
  36. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  37. consequences from such refusal.
  38.  
  39.  
  40.     I understand the full import of this declaration and
  41. I am emotionally and mentally competent to make this 
  42. declaration.
  43.  
  44.  
  45.  
  46.  
  47.               ________________________________________
  48.  
  49.  
  50.  
  51.  
  52.  City of residence: ________________________________________________
  53.  County of residence:_______________________________________________
  54.  State of residence:________________________________________________
  55.  
  56.  
  57.  
  58.             Date: __________________________________
  59.  
  60.  
  61.     The declarant has been personally known to me and
  62. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  63. declarant's signature above for or at the declaration of
  64. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  65. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  66. declarant according to the laws of intestate succession or
  67. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  68. financially responsible for declarant's medical care.
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74. Witness         ______________________________________________
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80. Witness         ______________________________________________
  81.  
  82.  
  83. Date: ___________________________________________
  84.  
  85.