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Text File  |  1993-09-21  |  2KB  |  91 lines
  1.              
  2.  
  3. DECLARATION AS PROVIDED BY ALASKA STATUES, SEC 18.12.010
  4.  
  5.  
  6.                DECLARATION of _________________________
  7.  
  8.      If I should have an incurable or irreversible condition that
  9.  
  10. will  cause  my death within a relatively short time,  it  is  my
  11.  
  12. desire  that my life not be prolonged by administration of  life-
  13.  
  14. sustaining procedures.
  15.  
  16.     If my condition is terminal and I am unable to participate in
  17.  
  18. decisions  regarding my medical treatment, I direct my  attending
  19.  
  20. physician to withhold or withdraw procedures that merely  prolong
  21.  
  22. the  dying  process  and are not necessary to my  comfort  or  to
  23.  
  24. alleviate pain. 
  25.  
  26.     I do [ ] do not [ ] desire that nutrition or hydration (food 
  27.  
  28. and water) be provided by gastric tube or intravenously if 
  29.  
  30. necessary.
  31.  
  32. Signed this______ day of _____________________, 19______________
  33.  
  34. Signature:
  35.  
  36.  
  37.  
  38. ________________________________________________________________
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43. Place of signing: _____________________________________________
  44.  
  45.  
  46.  
  47.  
  48.      The  declarant  is  known to me and  voluntarily  signed  or
  49.  
  50. voluntarily  directed  another  to  sign  this  document  in   my
  51.  
  52. presence
  53.  
  54. Witness:
  55.  
  56.  
  57. ________________________________________________________________
  58.  
  59. Signature
  60.  
  61.  
  62. Address:
  63.  
  64.  
  65.  
  66. ________________________________________________________________
  67.  
  68. Signature
  69.  
  70.  
  71. Address:
  72.  
  73. State of _________________________
  74.  
  75. __________________________________ Judicial District
  76.  
  77.  
  78.     The foregoing instrument was acknowledged before me this
  79.  
  80. ________________________________________, 19_________________ by
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88.                        _________________________________________
  89.                        
  90.                        Signature of person taking acknowledgment
  91.