Name/Vorname : _____________________________________________

      Str.: ______________________________________________________

      PLZ  _________      Ort: ___________________________________





      MAD DATA Joerg Henseler
      Postfach 10 28 18

     40019 Duesseldorf



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                                    Bestellung
                                    ----------
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                                                Anzahl     Preis      Summe

  ( ) PUZZLE (dt., mit dt. Kurzanleitung)       ______     48.-- DM   _____
  ( ) DSCHUMP (dt., mit dt. Kurzanleitung)      ______     48.-- DM   _____
  ( ) Baron Baldric (dt, mit dt. Kurzanleitung) ______     48.-- DM   _____
  ( ) JetPack (dt., mit dt. Kurzanleitung       ______     48.-- DM   _____
  ( ) MegaTron (dt., mit dt. Kurzanleitung)     ______     48.-- DM   _____
  ( ) OverKill (dt., mit dt. Kurzanleitung      ______     48.-- DM   _____
  ( ) PHYLOX (dt., mit dt. Kurzanleitung        ______     55.-- DM   _____
  ( ) Redhook (dt., mit dt. Kurzanleitung)      ______     48.-- DM   _____
  ( ) Heartlight PC dt., mit dt. Kurzanleitung) ______     48.-- DM   _____
  ( ) Starfire (dt., mit dt. Kurzanleitung)     ______     48.-- DM   _____
  ( ) GateWorld (dt., mit dt. Kurzanleitung)    ______     59.-- DM   _____
  ( ) BRIX 2 Deluxe (dt., mit dt. Kurzanleitung)______     48.-- DM   _____
 

  ( ) 1 Bonusdisketten (1.44MB) mit Spielen     __1___      0.00 DM   _0.00

      Porto+Verpackung                          __1___      4.-- DM    4.--

      Zwischensumme :                                             _________ DM

      Zahlungsart:
      ( )   Europ„isches Ausland: Nur Vorauskasse!!!!
            Euroscheck(!) in DM                                    +   6.-- DM
      ( )   Verrechnungsscheck/Euroscheck (liegt bei)              
           
      ( )   Nachnahme (nur Deutschland!)                           +   6.-- DM

      Gesamtsumme                                                 _________ DM
                                                                  ---------
      Unterschrift: ___________________________________
      (bei Jugendlichen unter 18 Unterschrift des
      Erziehungsberechtigten.)