Cestovní a odborná zpráva z konference OECD Genetic Testing

Ve dnech 23.-25. února 2000 jsem se zúčastnil společně s RNDr. A. Blažkovou, CSc. z Odboru 32 MŠ MT ČR konference OECD – Genetic testing: policy issues for the new millenium, která se konala ve Vídni (Bundeskanzleramt).

Téma této konference bylo věnováno aktuálním problémům genetického testování a vlivu nových tzv. “genomových technologií” na etickou a právní problematiku s nimi spojenou. Nosným tématem této konference byla analýza budoucích dopadů projektu sekvenování lidského genomu na klinickou a genetickou (nebo spíše “genomickou”) praxi. Genomika bude v budoucnu hrát stále významnější roli v klinické medicíně.

Této konference se také zúčastnili delegace z Rakouska, Belgie, Finska, Německa, Řecka, Maďarska, Irska, Itálie, Japonska, Holandska, Norska, Španělska, Švédska, Švýcarska, Velké Británie a Spojených Států. Na této konferenci vystupovali pouze zvaní přednašeči, kteří presentovali problematiku týkající se všech oblastí moderní genetické diagnostiky (specializovaní právníci z U.S.A., experti z oblasti lékařské etiky, zástupci velkých farmaceutických koncernů, zástupci pojišťovacích společností, přední lékařští genetici, politici zabývající se genetickou problematikou a zástupci OECD sekretariátu pro Biotechnologie z Paříže).

Konference byla rozdělena do několika vzájemně navazujících tématických okruhů:

A/ Úvodní část byla věnována definici problému. Ukázalo se totiž, že není vůbec jednoduché definovat přesně termín “genetického testování”. Současná pracovní definice se proto ustálila na výkladu “tzv. přenosu informace” (myšleno genetické informace jejímu nositeli – pacientovi).

B/ “Setting the Scene”

1/ New Developments in Genetics for the New Millenium (B. Model z UCL London)

Prof. Modelová zhodnotila přibližně 20-ti letý vývoj populačního screeningu thallasaemie ve Velké Británii a u Středomořských populací (např. Kypru, Kréty, Itálie, Řecka). Na uvedených dlouhodobých datech prokázala pozitivní vliv populačního screeningu této časté geneticky podmíněné choroby a na to jak lze důsledným uplatňováním populačního záchytu snížit i zdravotní a sociální zátěž s ní spojenou. Spolupráce se všemi společenskými organizacemi může i snížit stigmatizaci nosičů (např. s pravoslavnou církví). Poukázala také na to, že díky narůstajícímu množství genetických diagnostických výkonů nebude již brzy možné, aby jediný medicínský obor – lékařská genetika, zvládl všechny případy genetického poradenství. Jedním z řešení je přenesení nekomplikovaného genetického poradenství na specialisty (např. neurogenetickou problematiku na neurology) a komplikovanější případy, především spojené s reprodukční problematikou, ponechat spíše v kompetenci “klasických” genetiků. Je proto nutno vytvořit internetové informační databáze, které bude možno pružně aktualizovat a ze kterých budou moci specialisté čerpat informace. V post-genomové době, tj. po roce 2002 bude proto splývat “informatika s genomikou”

2/ Benefits and Costs of Genetic testing: the case of breast cancer: (V. Grann – U.S.A.)

Dr. Grann jednoznačně dokumentoval výhody a problémy záchytu žen s rizikem hereditární formy rakoviny prsu (záchytem mutací v genech BRCAI a BRCAII). Ukázalo se totiž, že díky možnosti falešné pozitivity se může stát, že některým ženám je pak provedena zcela zbytečně preventivní mastektomie! To klade značné nároky na kvalitu a kontrolu práce v jednotlivých laboratořích. Současně s tím se ukázalo, že v některých případech není efektivita screeningu dostatečná (např. protože nezachycuje všechny mutace) nebo, že i po preventivní mastektomii se nesníží frekvence asociovaných tumorů (např. ovaria).

3/ The Ethical Issues in Human Gene Testing and Community Screening (Prof. R. Williamson – Austrálie a WHO)

Prof. Williamson poukázal na to, že bouřlivý rozvoj genových technologii vyžaduje rychle zavést příslušnou legislativu a etické normy. Bohužel se však nedaří celosvětově se rychle rozvíjející trendy zachytit nebo regulovat. Často je příslušná legislativa přijímána se značným zpožděním a je proto zastaralá a zavádějící (např. německé zákony zakazující preimplantační diagnostiku). WHO proto doporučuje, aby především odborné společnosti přijaly příslušná etická pravidla “Professional principles of ethical conduct”, která stanoví “mantinely” pro uplatnění nových technologii v klinické praxi. Vyslovil se proti mezi-generačnímu klonování, ale podpořil využití ex vivo modifikovaných lidských buněk při terapii v hematoonkologii. Podobně i podpořil výzkum kmenových buněk pro orgánové nebo hemato-onkologické “transplantace”.

3/ International Genomic Ethics and HUGO (Prof. B. Knoppers - Kanada)

Human Genome Organization (HUGO) připravuje metodická a genetická doporučení k novým genetickým technologiím. Připravuje se i příslušná webová stránka, kde budou jednotlivá doporučení pravidelně aktualizována (od května 2000).

4/ From Gene Specific Tests to Pharmacogenetics (Allen. S. Roses; Glaxo-Wellcome U.S.A.)

Dr. Roses, vedoucí vývojových genetických laboratoří tohoto koncernu, názorné ukázal jak moderní genetické technologie, zcela změnily a zrychlily vývoj nových léků - od vývoje v laboratořích (in vitro), přes zkoušky na tkáňových kulturách a laboratorních zvířatech (in vivo) až po chemické manipulace v kybernetickém prostoru superpočítačů (in silico). V budoucnu bude možno předpovídat nežádoucí vedlejší účinky léků. “předem”, na základě analýzy až několika desítek tisíc genů najednou nebo jejich vázaných markerů (LD SNP profiling). Tento přístup bude umožněn využitím DNA chipových (šikových) technologií a umožní v budoucnu individualizovat léčbu na základě genotypu pacienta.

5/ Case study of breast cancer screening (T. Frank Myriad Genetics – U.S.A.)

Dr. Frank, vedoucí poradenské skupiny firmy Myriad Genetics, předvedl dokonalý systém kontroly genetického vyšetřování (využití počítačů a průmyslových protokolů – ISO 9001) v jeho firmě při testování mutací v genu BRCAI a BRCAII. Současně obhajoval patentování genu, které umožní získat zpět náklady jeho společnosti spojené s klonováním genů BRCAI a BRCAII. V současné době je screening efektivní pouze u populací s větším počtem mutací těchto genů (např. Ashkenazi židovských populací v U.S.A.). Cena jednoho testu převyšuje však cca 1000,- USD.

6/ Prenatal Testing and Screening for the Down Syndrome – lessons from practices in Europe. (S. Aymé, Francie)

Presidentka Evropské společnosti lékařské genetiky (ESHG) ukázala na příkladě “Old story in a New setting”, tj. screeningu Downova syndromu nové aspekty populačního screeningu genetických onemocnění a na nedostatky, které tento screening odhalil v systému genetických služeb v rámci Evropy. Ukázalo se totiž, že je lékařská genetika jako obor stále opomíjena, zápasí o své “uznání”, většina států nemá jednotná kvalifikační kritéria. Kvalita genetických služeb je velice rozdílná nejen v Evropě, ale i v jednotlivých státech U.S.A. (gradienty “Sever – Jih a Západ – Východ”), s určitými vyjímkami. Ocenila i genetické systémy v bývalých zemích východního “bloku” – Československo a Maďarsko, z nichž současná legislativa EU čerpá některé náměty. V organizaci genetických služeb se střetává anglosaský liberální model s více regulovaným systémem “kontinentálním”. Konečně na populační úrovni není lékařská genetika připravena zvládnout rozsah služeb, které bude vyžadovat nastávající “genomová medicína”.

C/ Access to Genetic Tests.

1/ Access to genetic tests: Legal Aspects (Dr. O. Guillod – Švýcarsko)

Prof. Guillod demonstroval nerovnoměrnost přístupu ke genetické preventivní péči v jednotlivých evropských státech, která bude dále prohloubena zvyšující se finanční náročností nových komplexních genomových vyšetření (které státní zdravotní systémy již nebudou schopny v budoucnu financovat!). Bohužel ani připravovaná regulativní “sociálně –spravedlivá” legislativa EU, nemůže být účinným nástrojem “v globalizovaném světě”, kde lze příslušná vyšetření provést i v rozvojových zemích bez jakýchkoli omezení.

2/ Forecasting legal scenarios (Prof. S. Zweig, D. Davies – U.S.A.)

Zástupci amerických soudců specializujících se na genetickou problematiku ukázali na rozdíly mezi evropským (“parlamentním”) a americkým (“precedenčním”) právním systémem, při přípravě genetických “regulačních” zákonů. Soudce Davis ukázal na příkladu jediného nesprávného rozhodnutí (případ mentálně retardované dívky, která byla násilně sterilizována ve 20-letech tohoto století), jak mohlo nesprávné soudní rozhodnutí negativně ovlivnit legislativu i v ostatních zemích a dát právní podklady i pro pozdější nacistickou eugeniku. V současné době však neexistuje jednotný názor zda genetické testování regulovat, nebo jej ponechat “zákonitostem trh” (střetává se zde opět liberální anglosaský model s relativně více paternalistickým přístupem v Evropě).

3/ Proti diskriminaci pacientů s pozitivním prediktivním genetickým testem se vyslovil Dr. A. Kent -Access to Genetic Tests: Issues from the Perspective of Patients and their families, který zastupoval Evropskou federaci asociací pacientů a rodin s genetickými chorobami. Vydal prohlášení, ve kterém varuje proti možné budoucí diskriminaci vyšetřených osob – zvláště v případě častých polygenně podmíněných chorob (atheroskleroza, diabetes atd.) a proti diskriminaci osob s “horší psychogenetickou” konstitucí (diskriminace po narození bez možnosti kompenzatorního rozvoje dalších psychických a negenetických vlastností).

D: Laboratory Quality Assurance

Tato sekce byla věnována technickým otázkám a vývoji Best practice guidelines v genetickém testování. V této oblasti je mnoho nedostatků a je nutno se přiblížit standardům v klinické biochemii jak ukázali názorně jednotliví řečníci: (U. Kristoffersson – Švédsko – Validation of genetic tests; M. McGovern – U.S.A. – Laboratory Accreditation; R. Elles- EQA; D. Barton –Development of Best Practice Guidelines) .

E: Impact of the free market and technological developments on the service availability, service delivery and genetic support services

1/ Dr. E. Ronchi ze Sekretariátu OECD zhodnotila celkový vývoj v oblasti a poukázala na to, že neexistují jednotná kritéria legislativy a regulace genetického testování v zemích OECD.

2/ Availability of Genetic services (I. Blanquert – Kanada)

Prof. Blancquert poukázala na to, že přístup ke genetickému testování je omezen na rozvinuté západní státy, a že v rozvojovém světě je zcela nedostatečný. Tento nepoměr se bude i nadále zvětšovat, s tím jak se rozevírají “nůžky mezi bohatým severem a chudým jihem”. Po široké diskusi zúčastněných nebylo nalezeno ekonomicky přijatelné východisko z této neblahé situace.

3/ Genetic counselling: evolution or involution? (M. Frontali – Itálie)

Prof. Frontali poukázala opět na to, že současná lékařská genetika není schopná zvládnout nárůst genetických konsultací a jak klinická medicína na tento nárůst není vůbec připravená. Cílem je rozvinout příslušné celoevropské výchovné programy a postgraduální doškolování kliniků v rámci OECD a Evropské Unie.

F: Ethical, legal and social issues

1/ D. Gunnarson a K. Steffansson u tématu Icelandic database – hovořili o národním registru klinických a genetických informací na Islandu a jeho právních a etických normách. Tuto databázi nyní spravuje jediná soukromá firma (DeCode), což mnozí diskutující považovali za nebezpečný precedens “prodeje národních genomů” komerčním společnostem!

2/ Podobné databáze plánuje nyní i Estonsko – Creation of the Estonian Human Heredity databaze – A. Rannamae (Estonsko).

3/ Otázka populačních, plošných, databází není vůbec dořešená jak dokumentovala Dr. R. Blatt (Harvard School of Medicine, U.S.A.)–Banking of biological conditions and digitalizing DNA. Do této nevyřešené problematiku “agresivně” i vstupují soukromé firmy s přímým marketingem genetických testů, bez genetických konsultací na internetu (GeneTest, GeneShop atd.). V podobném duchu hovořil i Dr. W. Lowrance - Privacy and confidentiality of data (Švýcarsko). S. Rodota (Itálie)- Legal Ethical and Social Issues – dokumentoval jak Evropská Unie připravuje příslušnou legislativu proti genetické diskriminaci.

4/ V posledním vystoupení Dr. B. Baldinger obhajovala postup Asociace zdravotních pojišťoven, které žádají přístup ke genetickým datům pacientů, aby mohly v tržním prostředí zhodnotit míru individuálního rizika. Dr. Baldinger poukázala na často opomíjený fakt, že zdravotní pojišťovny jsou “běžné” komerční firmy operující na volném trhu. Pro svůj růst nebo i pouhé přežití potřebují “diskriminovat” pacienty podle míry genetického rizika, ale tyto pacienty nesmí diskriminovat “nespravedlivě”. Zdravotní pojišťovny proto v budoucnu nebudou moci nahradit nedostatečné nebo neperspektivní (“rozpadající se”) státní zdravotnické modely a systémy sociálního zabezpečení. Nikdo z přítomných však nedokázal rozdělit hranici mezi “spravedlivou” nebo “nespravedlivou” diskriminací, při prediktivním testování. Jediným východiskem bude asi model současného motoristického pojištění, při kterém se zvyšuje pojistné při nehodách (tedy např. u lidí se známou dispozicí k ateroskleróze, kteří nebudou dbát předepsanou preventivní životosprávu se pojistné zvýší).

Účastníci se shodli na tom, že je třeba vyvinout mezinárodní standardy genetického vyšetřování, vzájemně kompatibilní informační systémy, zlepšit postavení lékařské genetiky, rozšířit spektrum genetických konsultací a zajistit doškolování negenetických specializací. Konečně je třeba urychleně připravit závazná etická a profesní doporučení, které by bylo možno průběžně aktualizovat s rozvojem “genomiky”.

Celkově tato konference byla velice přínosná, protože ukázala moderní trendy v lékařské genetice, které bychom chtěli zachytit a na profesionální úrovni řešit v rámci odborné společnosti.

Chtěl bych proto poděkovat MŠ MT, že mně umožnila se s novými trendy seznámit a prostřednictvím Molekulárně genetické sekce Společnosti lékařské genetiky J. E. Purkyně i informovat českou odbornou veřejnost.