Registrační formulář

Smlouva o poskytování datových telekomunikačních služeb

Číslo:__________________________ (doplňuje LUKO CZECH-NET s.r.o.)

1. Smluvní strany

• Poskytovatel

LUKO CZECH-NET s.r.o., Argentinská 38, 17005 Praha 7, IČO: 48591319

• Uživatel

Firma :

Jméno a příjmení :

IČO :

DIČ :

Kontaktní osoby:

Příjmení:

Tel:

Příjmení:

Tel:

Adresa

Ulice:

Město:

PSČ:

Telefon:

Fax:

Fakturační adresa (pokud se liší)

Ulice:

Město:

PSČ:

Telefon:

Fax:

2. Rozsah služeb

• Modemové připojení - dial up

[ ] Nonstop [ ] ISDN Nonstop

[ ] požadujeme podrobný rozpis účtu (viz. ceník)

[ ] požadujeme dodat modem ___________________________

[ ] požadujeme provést instalaci v termínu _________________

[ ] dial-up LAN zasílání pošty

[ ] DomainMail

[ ] SMTP

Adresa poštovní schránky (zvolte dle Vašeho přání ve tvaru xxxx@czn.cz nebo xxxx@yyyy.cz)

• WWW prezentace

adresa:

www.

.cz

(zvolte dle Vašeho přání ve tvaru www.název.cz)

rozsah v MB:

• Ostatní služby

Podrobný soupis dalších služeb dle ceníku poskytovatele:

3. Úhrady

• Účtovací období

[ ] ročně

[ ] pololetně

[ ] čtvrtletně

[ ] měsíčně

• Způsob úhrad

[ ] převodem

[ ] inkasem

[ ] složenkou

[ ] kreditní kartou

Datum podpisu smouvy:

Datum zahájení poskytování služeb:

Razítko a podpis poskytovatele:

Razítko a podpis uživatele:

Prohlašuji, že jsem oprávněn jednat jménem uživatele, seznámil jsem se a souhlasím se zněním Smlouvy včetně oddílu 4-Smluvní podmínky.

Registrační místo: