Inf. systém zdravotní pojišťovny - IZOP

Systém IZOP (Informační Základna Oborové Zdravotní Pojišťovny) vznikl a dále se rozvíjí na zakázku pro Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců bank a pojišťoven (OZP). Systém vznikal v době, kdy zdravotní pojišťovny již měly první zkušenosti s provozem za sebou a jeho autoři měli příležitost analyzovat již zaběhnutý provoz OZP. V tom měli výhodu proti tvůrcům informačních systémů, které vznikaly souběžně se vznikem zdravotních pojišťoven v době, v níž se představy o fungování zdravotních pojišťoven i subjektů poskytujících zdravotní péči teprve tvořily. 

Zpracování dokladů v systému IZOP

Výrazná úspora peněz pojištěnců (cca 10%)

Výdajová část systému IZOP je navržena s důrazem na maximální míru automatizace procesu zpracování plateb za zdravotní péči. Systém nabízí technologickou linku začínající příjmem zakázek a končící vytištěnou zúčtovací zprávou a zaúčtováním v účetnictví. Přitom se snaží minimalizovat přímou účast člověka v celém procesu a zároveň optimalizovat rozhodovací procesy tak, aby v maximální míře zabránil vyplácení neoprávněně účtovaných služeb. Aby bylo možno tohoto cíle dosáhnout, je IZOP vybaven mechanismy, které umožňují jeho chování modifikovat na základě zkušeností z provozu.

Zvýšení produktivity a kvality revizní činnosti

IZOP rozhoduje na základě parametrů nastavovaných odborníky pojišťovny o tom, které výkony mají být proplaceny, které být proplaceny nemají a zbývá skupina těch, o jejichž proplacení rozhoduje revizní lékař. Množství dokladů předkládaných reviznímu lékaři lze regulovat nastavením parametrů. IZOP předkládá reviznímu lékaři doklady k revizi spolu s doporučením, zda má být doklad proplacen, či ne. Vidí-li revizní lékař, že určitá situace je systémem řešena v naprosté většině případů správně, může změnou parametrů nechat systém v těchto případech rozhodovat automaticky. Tak se nastavení systému v průběhu jeho užívání neustále zlepšuje. Lékař má samozřejmě možnost změnit i automatické rozhodnutí systému.

Individuální smluvní podmínky zdravotních subjektů

IZOP umožňuje nastavení individuálních podmínek pro jednotlivé subjekty poskytující zdravotní péči. Každý takový subjekt může mít v každém čtvrtletí roku nastaven jiný způsob vyúčtování, a to na jednu z následujících pěti variant:

1. vyúčtování podle bodového ohodnocení
2. podle počtu ošetřených různých "RČ"
3. limitní platba
4. paušální platba
5. kapitační platba

IZOP poskytuje podporu pro individuální sledování příjmů a výdajů na pojištěnce, zdravotní programy a připojištění.

200 parametrizovatelných kontrol

IZOP je systém otevřený a parametrizovatelný podle konkrétních podmínek zdravotní pojišťovny, požadavků revizních lékařů a dalších skupin uživatelů. Při revizi se uplatňuje více než 200 kontrol, jejichž vliv na rozhodování systému lze nastavit pomocí parametrů. Výsledky kontrol přinášejí pojišťovně výrazné úspory v nákladech na zdraví (okolo 10 %). Systém umožňuje nastavit přístupová práva k funkcím i datům, nastavit chování systému tiskových sestav atd.

Zpracování plateb pojistného

Příjmová část systému IZOP pracuje nad registry osob a zaměstnavatelů. Zpracováním oznámení plátců pojistného je vytvářen a aktualizován registr plátců. Na základě platebních povinností v registru plátců jsou registrovány očekávané platby. Tyto jsou pak přiřazeny (identifikovány) k platbám došlým a součastně je provedeno vyhodnocení z hlediska došlé částky a splatnosti. Při identifikaci prochází platba sadou kontrol, které lze parametricky nastavovat a jejichž váhy lze definovat různě v závislosti na původu došlé platby a metodě identifikace. Systém umožňuje generovat pohledávky ve smyslu pokut, penále, dlužného pojistného apod., a tyto pohledávky uspokojovat v souladu se zákonem stanoveným pořadím úhrady dlužného pojistného. Součástí příjmové části IZOPu je samozřejmě i zpracování ročního vyúčtování včetně automatického vytváření dopisů a složenek.

Použití nových technologií klient-server

V IZOPu si mohou kvalifikovaní uživatelé vytvářet velmi snadno vlastní přehledové sestavy pomocí interaktivního generátoru sestav. Uživatel přitom nemusí znát způsob uložení dat v systému. Pracuje s tzv. „pohledy na data", které mu umožňují vybrat jen ta data, která chce vidět, definovat jejich uspořádání ve výstupní sestavě a případně i funkce nad nimi prováděné. Vhodné úlohy jsou realizovány pomocí klientů v prostředí MS-Windows s vazbou na standardní programy jako Excel.

Hardwarová nezávislost

IZOP je realizován nad relační databází INFORMIX a je provozovatelný na všech hardwarových platformách v prostředí operačního systému Unix, na kterých je INFORMIX dostupný. Systém podporuje celou škálu konfigurací. Může pracovat jako centrální s jednou databází a on-line propojením na pobočky, takže umožňuje pro rozšířené pojišťovny pokrýt teritorium celé republiky (viz OZP). Systém podporuje kromě vlastních pořizovacích modulů i pořizování dokladů v prostředí DOSu off-line.

IZOP obsahuje vlastní monitorovací systém odhalující případné kolize při práci systému. Zvyšuje se tím výrazně produktivita a přehlednost při diagnostice závad nebo nežádoucích provozních stavů. Na OZP byla vyřešena problematika převodu dat ze systému AVA do systému IZOP a beznárazový přechod z jednoho systému na druhý za plného provozu pojišťovny.