MEDICLUB MediClub home

Registrace

Registrace je zcela ZDARMA a zadané informace slouží pouze pro vnitřní potřebu firmy.
Jméno           
Příjmení        
Titul             Rok narození 
Specializace    

BYDLIŠTĚ

Adresa/Ulice    
Město             PSČ 
Telefon         
Fax             
EMail           

PRACOVIŠTĚ

Název           
Funkce          
Adresa/Ulice    
Město             PSČ 
Telefon         
Fax             
EMail           

PRACUJI V

nemocnice                 TYP:   státní         
léčebna                          soukromá       
lázně           
poliklinika     
jiná organizace 

VLASTNÍM SOUKROMOU PRAXI

ano         ne 

V případě zájmu zřízení zvýhodněného přístupu na Internet postřednictvím firmy Cesnet prosíme vyplňte následující formulář. Zde naleznete ceník připojení.

PŘIPOJENÍ NA INTERNET

Ano chci využít možnosti zvýhodněného připojení na Internet pro členy MediClubu. Zvýhodněné připojení obsahuje jednu email schránku.
  ano


rodné číslo    


Přejete si být zařazen do databáze a.s. Slovakofarma ?
ano         ne